“为什么有的人10年多病情很稳定，却会在一个月时间内突然恶化…”

什么是时间异质性呢？一个接受新辅助化疗的乳腺癌病人，化疗后的病灶和化疗前相比，会出现一些分子表达的改变，这就是时间异质性，它反映了肿瘤在宿主免疫反应和治疗压力下的动态演进过程；再比如，乳腺癌病人在术后出现局部区复发或转移，和原发灶相比，有可能出现基因组的变化，这也属于时间异质性。

那么空间异质性又是什么呢？原发肿瘤的不同区域之间、原发灶和转移灶之间以及在不同的转移灶之间出现的异质性都属于空间异质性。如果一个乳腺癌病人同时合并肺转移，那么她的肺部转移灶和她的乳腺原发灶相比，可能存在激素受体、Her-2、Ki-67等表达水平的不同，这属于空间异质性。肿瘤异质性还在遗传学、表观遗传学、转录组、蛋白质组等多个层面广泛存在。

异质性是恶性肿瘤的一个重要特征，是肿瘤细胞相互之间以及肿瘤细胞与微环境之间相互作用的结果，不同乳腺癌的生物学行为不同，如三阴性乳腺癌容易发生脏器转移，术后复发风险高，而LuminalA型术后复发风险相对较低，就像有些感染性疾病是致命性的，有些却是自限性的甚至能够自愈；异质性对乳腺癌的疗效也有很大影响，以往采用乳腺癌超根治术和高剂量化疗治疗乳腺癌的失败历史，都与忽略乳腺癌是一种高度异质性的疾病有关。目前的临床实践中，我们也常能发现一个治疗方案可能把原发灶控制得很好，对转移灶却疗效较差。这异质性对乳腺癌进展和治疗的影响几乎是无处不在的。

从困难方面说，比如在诊断时，病理科医生要根据侵袭程度最高、预后最差的部位来进行诊断，可由于取材数量有限，可能没有取到恶性程度最高的部位，无法反映出肿瘤的真实情况。

在治疗上：肿瘤是由分子特征和药物敏感性不同的多个亚克隆群体组成的，而我们的精准治疗策略一般只能针对优势克隆病灶，无法对整个肿瘤的治疗都有效，这就给不敏感的耐药克隆的扩展带来了机会。肿瘤微环境的异质性也会影响疗效，比如由于肿瘤血管生成的异质性，使得有些部位流体静力学压力升高，药物无法充分运送到肿瘤部位，达到治疗剂量，这种无效治疗也给了肿瘤形成耐药表型的机会。

此外，了解乳腺癌的异质性，需要在取材时获取充足的活检标本；有些异质性由于标本递送或经济原因无法开展；不同检测机构的检测标准，基因检测的标准化问题等都会影响到异质性的判断。

Q8：能否简单说下从沃森肿瘤多学科智能会诊中心成立以来，乳腺癌患者对此的反馈如何？

臧家兰教授：沃森会诊系统落户以来，吸引了很多乳腺癌病患。这个系统提供的循证证据能够让患者了解治疗方案的获益程度和不良反应，医生解读过程中患者或家属可以参与到治疗决策中来，加深了对疾病特点和转归的认识，改变了患者的就医体验。有一些在治疗过程中出现这样那样困惑的患者求助于沃森，通过医生的解读做出了选择。从这个层面来说，Watson加深了患者对医生的信任度，同时也增加了自己面对癌症的信心。